La endometriosis se presenta con una frecuencia elevada, aunque aún no se ha establecido el mecanismo de su formación. Por lo tanto, tratar la endometriosis solo alivia sus efectos. ¿Qué es exactamente la endometriosis? Léelo o escúchalo.
La endometriosis (endometriosis externa) es una enfermedad crónica en la que las células endometriales se encuentran fuera de su ubicación adecuada, es decir, dentro del útero. Los brotes de endometriosis se localizan con mayor frecuencia dentro de los órganos reproductores de la mujer, así como en otros órganos cercanos: la vejiga, el intestino grueso o el peritoneo. En casos raros, las células endometriales pueden incluso terminar en lugares muy distantes, como el diafragma, la piel o los pulmones.
Tabla de contenido
- Las causas de la endometriosis
- Tipos de endometriosis; las etapas de la enfermedad
- Los síntomas de la endometriosis.
- Diagnóstico de endometriosis
- Tratamiento de la endometriosis
- tratamiento farmacológico
- cirugía
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Las causas de la endometriosis
El concepto moderno de las causas de la endometriosis combina varias teorías diferentes que han surgido como resultado de muchos años de investigación sobre esta enfermedad.
Ahora se cree que los factores genéticos, inmunes, hormonales y ambientales están en la raíz de la enfermedad. La predisposición individual al desarrollo de la enfermedad se superpone por diversos mecanismos que provocan el movimiento de las células endometriales o su formación en ubicaciones incorrectas.
Los conceptos más importantes detrás del desarrollo de la endometriosis incluyen:
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teorías del movimiento de las células endometriales
Una de las teorías básicas y más antiguas que explica la formación de endometriosis es la teoría de la menstruación retrógrada. Según él, se cree que durante la menstruación, además de la excreción adecuada del endometrio exfoliado del cuerpo de la mujer, el llamado menstruación retrógrada. Este es el fenómeno del movimiento de la sangre menstrual junto con las células del endometrio a través de las trompas de Falopio hasta el peritoneo.
Las células endometriales conservan la capacidad de sobrevivir en el nuevo lugar, luego se multiplican y forman así focos endometrióticos.
Si bien la teoría parece lógica, ciertamente no es una explicación completa de todo el fenómeno. Se estima que la menstruación retrógrada afecta hasta al 90% de las mujeres que menstrúan. Probablemente factores adicionales provoquen que algunos de ellos desarrollen endometriosis en este medio (la frecuencia de la enfermedad se estima en alrededor del 10% de la población).
La asociación de endometriosis con estasis menstrual se confirma mediante la observación de una mayor incidencia de la enfermedad en pacientes con trastornos del flujo de salida (por ejemplo, como resultado de anomalías congénitas de los órganos reproductores).
Las mujeres con ciclos menstruales cortos (que llevan a una mayor menstruación) también tienen un mayor riesgo de endometriosis.
También existen teorías sobre la posible diseminación de las células endometriales a través de la sangre o la linfa, lo que podría explicar la formación de focos endometriósicos en lugares más distantes.
La cirugía puede ser otra causa de desplazamiento de las células endometriales. Un ejemplo típico de dicha transferencia endometrial "mecánica" es la endometriosis por cicatriz de cesárea.
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teoría de la formación de células endometriales
Además de la proliferación celular a través de la menstruación retrógrada, también es posible que las células endometriales se formen espontáneamente en varios lugares. Puede tener lugar en el llamado metaplasia, es decir, transformar un tipo de célula en otro. Otro mecanismo propuesto es la formación de focos endometriales a partir de células madre que conservan la capacidad de transformarse en cualquier tipo de tejido.
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teoría inmunológica
Uno de los mecanismos probables que aumentan el riesgo de endometriosis por la sangre menstrual residual es una alteración del sistema inmunológico. En un organismo que funcione correctamente, las células del sistema inmunológico deben "limpiar" los restos de sangre mensual. El deterioro de su actividad puede aumentar el riesgo de que las células endometriales sobrevivan en la ubicación incorrecta.
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teoría genética
Hasta ahora, no se ha identificado ningún gen único responsable del desarrollo de la endometriosis. Es más probable que las variantes de varios genes diferentes tengan un impacto. Aunque los hallazgos aquí son vagos, la participación de factores genéticos se ha confirmado en estudios sobre gemelos idénticos. La aparición de endometriosis en parientes cercanos (madres, hermanas) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
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teoría ambiental
Los factores ambientales pueden jugar un papel adicional en el desarrollo de la endometriosis. Según algunos estudios, una dieta restringida en carnes rojas puede reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. A su vez, el aumento del riesgo puede estar asociado con la exposición a ciertos químicos (por ejemplo, dioxinas que son dañinas para los humanos).
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teoría hormonal
El tejido endometrial fuera del útero se comporta exactamente como el que está en el lugar correcto. Sufre una reconstrucción cíclica junto con cambios en la concentración de hormonas sexuales durante el ciclo menstrual. Se cree que los factores hormonales pueden influir tanto en la supervivencia de las células endometriales en ubicaciones inusuales como en su capacidad para crecer y multiplicarse.
Profe. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, especialista en oncología ginecológica de la clínica privada Specialist Hospital SCM en Cracovia (www.scmkrakow.pl). Se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las neoplasias genitales femeninas y de la realización de quimioterapia en pacientes con estas neoplasias.
Diagnóstico difícil
La detección de la endometriosis no siempre es fácil, porque a menudo los resultados de la ecografía e incluso la resonancia magnética no son claros. Por tanto, el diagnóstico de esta enfermedad es una combinación de entrevista con el paciente, exploración clínica y exploración por imágenes. Si la enfermedad aún es incierta, se realizan pruebas de biomarcadores séricos.
El marcador Ca125 puede aumentar en el caso de endometriosis y cáncer de ovario. Su correcta interpretación hará que el diagnóstico sea más preciso. El último examen combinado con el procedimiento que permite la evaluación final de lo que sucede en la pelvis es la laparoscopia.
En casos más dudosos, es posible considerar el diagnóstico a través de la terapia, es decir, la introducción de un tratamiento hormonal, incluso si el diagnóstico no es seguro. A menudo, la condición del paciente mejora porque el dolor disminuye. Esto puede indicar que efectivamente estábamos lidiando con un tipo de endometriosis que era difícil de diagnosticar.
Este método funciona bien para las mujeres que no pueden ver la justificación de la cirugía. La situación óptima es cuando el examen histopatológico (es decir, el examen del material quirúrgico del quiste o una muestra) confirma la enfermedad. Sin embargo, a veces, incluso entonces, la presencia de tejido endometrial no se puede determinar definitivamente.Luego, el diagnóstico final se realiza sobre la base de la imagen intraoperatoria en laparoscopia, que es bastante inequívoca para un operador experimentado.
Tipos de endometriosis; las etapas de la enfermedad
Se utilizan varios sistemas de clasificación para describir la endometriosis, por ejemplo, según la ubicación o la gravedad de las lesiones. La división básica incluye tres tipos de endometriosis:
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endometriosis peritoneal
En la forma peritoneal, los focos de endometriosis se adhieren a la superficie del peritoneo, la delgada membrana que rodea los órganos abdominales y pélvicos.
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endometriosis ovárica
La endometriosis ovárica suele adoptar la forma de quistes endometriales. Las células endometriales implantadas dentro del ovario crecen y causan sangrado mensual local, formando así quistes. Por el aspecto característico de su contenido, se denominan quistes de chocolate. Los quistes endometriales se localizan con mayor frecuencia en los ovarios, aunque también pueden aparecer en otras partes de la pelvis o la cavidad abdominal.
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endometriosis profundamente infiltrante
El último tipo de endometriosis se infiltra profundamente. En esta variante, el tejido endometrial muestra una alta actividad proliferativa, atraviesa el peritoneo y se infiltra más de 5 mm más allá de su superficie. El infiltrado puede incluir los órganos circundantes: vejiga, uréteres, recto y otras partes del intestino.
Para estandarizar el método de describir el avance de la enfermedad, se introdujo la clasificación ASRM (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva). Es una escala de cuatro pasos basada en el número, tipo y tamaño de las lesiones endometriósicas, la infiltración de tejidos adyacentes y la presencia de lesiones adicionales (por ejemplo, adherencias).
Etapas de la endometriosis según la puntuación ASRM
- Estadio I (mínimo): se observan cambios leves (menos de 5 mm) y en las trompas de Falopio y los ovarios hay adherencias no vascularizadas e hifas libres de las trompas de Falopio
- etapa II (leve): los cambios en los ovarios tienen un diámetro de más de 5 mm, ya aparecen adherencias entre los ligamentos anchos y los ovarios, y en las trompas de Falopio y los ovarios; También se observan focos de endometriosis en la cavidad recto-uterina, aparecen quistes endometriales (chocolate)
- Etapa III (moderada) - ligamentos anchos (sacro-uterinos) están en adherencias con los ovarios o las trompas de Falopio, las adherencias también ocurren en las hifas de las trompas de Falopio, y en las adherencias de los ovarios hay focos de endometriosis, en la cavidad recto-uterina
- Estadio IV (grave): el útero está inmóvil, unido en retroflexión y unido a los intestinos o desplazado hacia atrás. Los intestinos están adheridos con el peritoneo de la cavidad recto-uterina, los ligamentos recto-uterinos o el endometrio; Aparecen brotes de endometriosis en la vejiga, el apéndice, la vagina, el cuello uterino
Curiosamente, la clasificación anterior solo evalúa el avance de los cambios en el contexto de su descripción externa. Sin embargo, no se traduce en el grado de síntomas que experimentan los pacientes.
La endometriosis en etapa 1 puede causar un dolor muy severo, pero sucede que una enfermedad que está muy avanzada según esta escala no da ningún síntoma. La etapa de avance tampoco se correlaciona con el riesgo de desarrollar otras complicaciones de la enfermedad, como, por ejemplo, infertilidad.
Los síntomas de la endometriosis.
Uno de los primeros y más comunes síntomas de la endometriosis es el dolor en la pelvis. Por lo general, es la razón por la que el paciente visita a un médico. El dolor se produce principalmente durante la menstruación, pero también puede acompañar a las relaciones sexuales (este síntoma se llama dispareunia), al orinar o al defecar. El dolor de mayor intensidad ocurre en el curso de una endometriosis profundamente infiltrante.
Los brotes de endometriosis cerca de la vejiga o los intestinos pueden sugerir erróneamente enfermedades del sistema urinario o digestivo. También sucede que los dolores provocados por la endometriosis se irradian a la zona de la columna.
El dolor es el resultado tanto de la menstruación de los focos de endometriosis como de la inflamación que causan.
La reacción inflamatoria, por otro lado, conduce a la formación de cicatrices y adherencias, que pueden agravar aún más el dolor. Un mecanismo adicional de su formación es la compresión directa de los nervios mediante implantes endometriales.
Otro grupo de trastornos causados por la endometriosis son los cambios en el curso del ciclo menstrual y los problemas de fertilidad. A veces son el único síntoma de la enfermedad.
Se cree que la endometriosis conduce a la infertilidad de varias formas diferentes.
Primero, la presencia de lesiones endometriósicas en las trompas de Falopio puede obstruirlas y así prevenir la fertilización. Asimismo, la fertilidad está limitada por adherencias causadas por enfermedades.
En segundo lugar, la endometriosis localizada en los ovarios altera su correcto funcionamiento y altera el proceso de ovulación.
En tercer lugar, el endometrio en ubicaciones incorrectas puede hacer que el sistema inmunológico "rechace" ese tejido. El resultado de tales trastornos inmunológicos puede ser problemas con la implantación del embrión en la pared uterina, así como una mayor frecuencia de abortos espontáneos. Se estima que la endometriosis ocurre en el 35-50% de las pacientes que tienen problemas para quedar embarazadas.
Diagnóstico de endometriosis
El diagnóstico de endometriosis comienza con la recopilación de un historial detallado. La mera descripción de las dolencias y síntomas experimentados por el paciente puede hacer que el médico sospeche de esta condición.
Luego se realiza un examen ginecológico. Durante el examen con el uso de espéculos, se pueden visualizar focos de endometriosis, por ejemplo, en la pared vaginal.
Por otro lado, la palpación (al tacto) puede revelar dolor del órgano reproductor, bultos anormales, bultos y lesiones compatibles con quistes endometriales. La presencia de este último también puede confirmarse mediante estudios de imagen (ecografía transvaginal o, con menor frecuencia, resonancia magnética).
En caso de sospecha de endometriosis profundamente infiltrante localizada en las proximidades del intestino grueso, se puede realizar adicionalmente una ecografía transrectal.
La laparoscopia exploratoria es definitivamente el mejor y más preciso método de diagnóstico de endometriosis. Se introducen herramientas especiales a través de la pared abdominal, junto con una cámara en miniatura, que permite un examen detallado y una evaluación de los brotes de enfermedades.
La laparoscopia también le permite tomar biopsias, que luego se someten a un análisis microscópico para confirmar el diagnóstico. También es posible utilizar métodos quirúrgicos para tratar la endometriosis durante el procedimiento.
Tratamiento de la endometriosis
Dado que los mecanismos por los cuales se desarrolla la endometriosis siguen sin estar claros, el tratamiento causal de la enfermedad aún no está disponible.
Por tanto, la terapia tiene como objetivo aliviar sus efectos y síntomas.
Las prioridades de tratamiento son:
- inhibición o eliminación de brotes de enfermedades
- eliminación del dolor
- restauración de la fertilidad
Hay dos vías terapéuticas principales: farmacológica y operativa. A menudo, ambos métodos se utilizan juntos para aumentar los efectos del tratamiento.
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tratamiento farmacológico
Los grupos más importantes de fármacos utilizados en la endometriosis son los analgésicos, los antiinflamatorios y las preparaciones hormonales. Estos últimos están diseñados para suprimir la menstruación y / o reducir la concentración de estrógenos en el cuerpo. De esta forma, su efecto estimulante sobre el endometrio es limitado, lo que contribuye a la extinción de los focos de endometriosis.
Este efecto se puede lograr de diferentes maneras: suprimiendo la función de los ovarios (generalmente con píldoras anticonceptivas combinadas), aumentando el efecto de la progesterona (que es antiestrogénica) o inhibiendo directamente la formación de estrógenos.
Los fármacos hormonales suelen ser la terapia de primera línea. Si no es eficaz, puede ser necesaria una cirugía.
Sin embargo, la terapia hormonal no se usa en pacientes que tienen problemas para quedar embarazadas. El tratamiento de la infertilidad relacionada con la endometriosis suele ser quirúrgico (ver más abajo). Si no es eficaz, pueden ser necesarias técnicas de reproducción asistida (por ejemplo, fertilización in vitro).
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cirugía
El tipo y alcance de la cirugía depende de la extensión de los cambios, así como de la edad y expectativas de los pacientes.
En el caso de las mujeres que planean un embarazo, el aspecto más importante es preservar su fertilidad. Los tratamientos son entonces menos radicales: los focos de endometriosis se eliminan de tal manera que se minimiza el daño a los ovarios y otros órganos del sistema reproductivo. Durante la operación, también se liberan adherencias para restaurar la anatomía normal del órgano reproductor.
Hoy en día, la mayoría de los procedimientos se realizan mediante el método laparoscópico. Es un procedimiento menos invasivo en comparación con las operaciones que involucran la apertura de la pared abdominal. La laparoscopia implica la inserción de un endoscopio y otros instrumentos especiales en la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones.
Los procedimientos realizados en pacientes que no están planeando un embarazo pueden ser más radicales. Implican la extirpación bilateral de los ovarios, a veces con la extirpación del útero (histerectomía).
- Vida después de la extirpación de los ovarios y el útero.
También puede ser necesaria una cirugía más extensa en pacientes con una forma de endometriosis profundamente infiltrante. La escisión de focos de enfermedad puede requerir la extracción de fragmentos de otros órganos, por ejemplo, la pared de la vejiga o una sección del intestino grueso.
Independientemente del método de tratamiento elegido, debemos ser conscientes de que la endometriosis es una enfermedad crónica; a pesar de la efectividad inicial de la terapia, los síntomas pueden reaparecer. Cuanto más completa sea la eliminación de las lesiones de la enfermedad durante la cirugía, mayor será la posibilidad de una mejoría a largo plazo.
El tratamiento hormonal generalmente ayuda a controlar el dolor, pero por lo general debe usarse de manera crónica; los intentos de abstinencia a menudo se asocian con el regreso de síntomas molestos.
Hasta que se conozcan las causas exactas de la endometriosis, no será posible contrarrestar los mecanismos subyacentes a la enfermedad.
Según un experto
Metodos quirurgicos
La elección del método para combatir la endometriosis depende de varios factores: el tipo y la gravedad de la enfermedad y los efectos esperados por el paciente.
La vía terapéutica para la endometriosis dolorosa depende de su forma. Los quistes endometriales ováricos de más de 4 cm generalmente se extirpan quirúrgicamente. El método de elección es su enucleación por método mínimamente invasivo durante laparoscopia, ya que este problema suele afectar a mujeres jóvenes.
Esta técnica le permite mantener o mejorar la fertilidad a la vez que proporciona un buen efecto cosmético. La laparoscopia también tiene la ventaja sobre los procedimientos de método abierto de que provoca la formación de adherencias posoperatorias en un grado mucho menor. Estos incluso pueden afectar la fertilidad de una mujer y causar dolor, por lo que deben evitarse oportunidades para ellos.
En el caso de focos de endometriosis en el peritoneo, es decir, pequeños implantes inflamatorios, se utilizan técnicas de destrucción selectiva. Puede realizar estos procedimientos con el uso de corriente eléctrica o de una manera más avanzada: argón o plasma. Los dos últimos métodos requieren equipos más avanzados, pero también se utilizan hoy en día en el mercado médico. Permiten bastante superficiales, sin dañar las estructuras más profundas, quemar pequeños focos, eliminando la fuente del dolor.
Un problema mayor es la eliminación de la etapa avanzada de la enfermedad, es decir endometriosis profundamente infiltrante. Eliminar tales cambios es mucho más difícil, porque a menudo se asocia con procedimientos quirúrgicos muy extensos. Debido a la ubicación de la endometriosis profundamente infiltrante en el piso pélvico, a menudo requiere la resección de una parte del intestino.
Tal procedimiento está asociado con el riesgo de complicaciones graves, que incluyen fuga de la anastomosis intestinal, que a su vez puede provocar peritonitis. Esto requiere una nueva operación y generalmente un estoma. Por lo tanto, las mujeres cuyo síntoma de endometriosis es solo dolor o que se someten a un tratamiento de infertilidad deben considerar cuidadosamente la decisión sobre dicho procedimiento. Las consecuencias después de la cirugía a veces son mucho más graves que los síntomas de la enfermedad en sí. Entonces vale la pena considerar otros métodos de tratamiento conservadores.
Profe. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, especialista en oncología ginecológica de la clínica privada Specialist Hospital SCM en Cracovia (www.scmkrakow.pl). Se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las neoplasias genitales femeninas y de la realización de quimioterapia en pacientes con estas neoplasias.
Vale la pena saberlo¿Es cáncer de endometriosis? Hechos y mitos sobre la endometriosis
Como se mencionó anteriormente, los implantes de mucosa se comportan de manera similar a la mucosa de la que se desprenden. Similar pero no idéntico. En pocas palabras, bajo la influencia de los cambios hormonales durante el ciclo, las células de los implantes, como las células del endometrio, crecen y luego se desprenden durante la menstruación. La exfoliación se acompaña de un ligero sangrado. Significa que todos los meses, además de la menstruación, también hay una especie de "menstruación" paralela, pero fuera de la cavidad uterina. Como la sangre de estos implantes no tiene una salida natural, forma adherencias que continúan creciendo con la menstruación subsiguiente.
La endometriosis no es cáncer. Las células del implante tienen algunas características de cáncer: causan inflamación local. El sistema inmunológico debería aniquilarlos, pero no puede hacerles frente más de lo que puede con las células cancerosas. Con el tiempo, los implantes se convierten en tumores que producen, como los tumores, una red de vasos sanguíneos a través de los cuales se alimentan. Aunque hay más analogías, esta enfermedad no es cáncer.
Articulo recomendado:
¿Y tú? ¿Cuánto sabe sobre la endometriosis? ¡Descubre las historias de EndoWomen!Bibliografía:
- "Ginecología y obstetricia" T.1 y 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2ª edición, Varsovia 2017
- "Ginecología" Vol. 1 y 2., Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Varsovia 2008
- Posición del equipo de expertos de PTG en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, acceso en línea
- "La endometriosis sigue siendo un desafío" C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 2014 15 de septiembre; 7 (3): 349-357., Acceso en línea
- "Endometriosis: ¿dónde estamos y hacia dónde vamos?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T. y Burns, K. (2016). Reproducción, 152 (3), R63-R78., Acceso en línea
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